증례 보고
78세 남자가 2주 전부터 시작된 복부 전반에 걸친 통증으로 내원하였다. 환자는 이전 복강경하 담낭절제술을 받은 수술력 외에 특이 과거력은 없었다. 내원시 시행한 피검사에서 혈액 내 C-reative protein 수치가 81.5 mg/L, 백혈구가 12,360 /μL으로 상승되어 있었다. 복부X선촬영검사에서는 상복부에 뭉쳐진 소장 공기음영이 확인되어 경도의 소장 폐색이 의심되었다 (Fig. 1). 초음파 검사에서는 배꼽 아래 8 × 3 cm의 비교적 균질하고 경계가 매끈한 고형 종괴가 있었으며, 종괴의 내부에는 혈류가 확인되었다. 또한 회장-회장 장중첩증이 동반되어 있음을 확인할 수 있었다 (Fig. 2A-C). 추가로 시행한 전산화단층촬영에서 해당 종괴는 조영 전 17.8 HU에서 조영 후 문맥기 영상에서 41.0 HU으로 상승하는 경도의 조영증강이 있었고, 경계는 매끈하며 내부는 균일하였다. 경도의 소장벽 비후와 장간막 부종, 주위 혈관 확장이 있었으나 소장 괴사의 징후는 보이지 않았다 (Fig. 3A-C).
고 찰
염증성 섬유양 용종은 비교적 드문 위장관의 양성 점막하 병변으로, 현재로서는 정확한 원인은 불명확하나, 소장의 부분적 외상이나 호산구성 장염, 만성 염증성 장질환과 관련된 염증성 반응 때문일 것이라 믿어지고 있다[3]. 크기는 0.2 cm에서 12 cm까지 다양하게 보고되고 있고[2], 크기가 작을 경우 대부분 무증상이나 크기가 크면 복통, 장폐색, 장중첩증, 출혈 등의 합병증을 동반하면서 수술적 절제를 시행을 통해 진단되는 경우가 많았다. 어른에서 발생하는 장중첩증은 소아에 비해 드문데다가, 그 선행요인이 염증성 섬유양 용종인 경우는 더욱 드물어 현재까지 100개 미만의 증례만이 보고되었다[4]. 보통 어른에서 장중첩증이 의심되는 경우에는 초음파보다는 전산화단층촬영이 우선되는데, 그 이유는 소아와 달리 어른에서 장중첩증이 발생한 경우에서는 대부분 종양이 그 선행요인으로 작용하기 때문이며 악성질환의 가능성이 높기 때문이다. 본 증례에서는 혈액검사에서 염증이 의심되는 복통 환자로 급성 충수돌기염을 배제하기 위해 시행한 초음파 검사에서 소장의 장중첩증과 종양을 발견하여 추가로 전산화단층촬영을 진행하였다. 현재까지 염증성 섬유양 용종의 영상소견에 대한 연구는 충분하지 않지만 보고된 증례들에 따르면, 초음파에서는 점막하층에서 기원하는 경계가 좋은 저에코의 종괴로[5] 보인다. 전산화단층촬영에서는 조영증강의 정도는 다양하였으며, 경계가 좋은 내강 돌출형 종괴로 비교적 내부 성상이 균일한 경우가 많았다[1, 3-6]. 본 증례 또한 초음파에서 경계가 좋은 저에코의 종괴로 내부의 혈류를 확인할 수 있었으나, 그 속도와 밀도는 다소 낮았다. 전산화단층촬영상에서는 조영증강이 되기는 하나 그 차이가 문맥기 기준으로 20 HU 정도로 미약하였는데, 아마도 장중첩증이 발생하면서 공급되는 혈류의 양이 감소하여 생긴 이차변화일 가능성이 있다. 문헌상 보이는 다양한 조영증강의 정도는 동반된 장폐색이나 장중첩증 유무에 따른 혈류변화에 따른 결과로 유추된다.
기본적으로 점막하 종양인만큼 감별진단으로 위장관기질종양 (gastrointestinal stromal tumor)를 꼽을 수 있다. 다만 위장관기질종양은 크기가 클 경우 내부 궤양, 출혈 등 비균질성을 보일 요소가 많으며, 내강으로 돌출하기 보다는 양쪽으로 자라거나 바깥쪽으로 더 많이 자라는 경우가 많은데 이는 점막하층 중에서도 근육층에서 기원하는 경우가 많기 때문이다. 위에 생긴 병변일 경우에는 이소성췌장과 감별이 필요한데 대부분의 이소성췌장은 초음파에서 고에코를 보이고 내부가 비균질적이며 경계가 미세엽상을 보이게 된다. 위가 아닌 장관에서도 이소성췌장이 가능하나 성상이 기본적으로 부드러워 폐색 등의 종괴 효과를 일으키는 경우는 거의 없다.
결론적으로, 어른에서 회장에 비교적 균질하고 경계가 매끈하며 내강으로 돌출하는 양상의 점막하 종양이 발견된다면 염증성 섬유양 용종의 가능성을 생각해 볼 필요가 있다.
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