서 론
담낭용종이 초음파 검사에서 우연히 발견되는 일은 흔하며, 일반 인구의 약 3.3-5.5%에서 나타나는 것으로 보고되었다[1, 2]. 담낭용종은 대부분이 양성이지만, 일부는 악성이거나 악성 종양의 전구 병변인 종양성 용종(neoplastic polyp)이다. 영상 검사에서 종양성 담낭용종와 비종양성 담낭용종을 구별하는 것은 어려우므로[3, 4] 대부분의 환자들은 추적 관찰을 받으며, 용종의 크기가 10 mm 이상이면 담낭절제술을 권장한다[5, 6]. 그러나 최근 연구들에서는 절제된 담낭용종은 대부분이 양성이고 [7, 8], 10 mm 이상의 담낭용종도 역시 악성 가능성이 낮음을 보고하였다[9]. 이는 불필요한 담낭절제술이나 추적 관찰이 우리가 이전에 인식했던 것보다 더 빈번하게 이루어졌을 수 있음을 뜻한다. 또한 일부 연구에서는 부정확한 초음파 소견이 불필요한 수술로 이어질 수 있다고 보고하며[4, 10, 11], 초음파 수행과 해석에 관한 전문가 지침의 중요성을 강조하였다. 담낭용종은 종종 담낭벽비후와 동반되며, 담낭벽비후가 관찰되면 대개 추적 관찰이나 추가 진단 절차가 필요하다. 따라서 담낭용종과 담낭벽비후를 포괄하여 영상 소견의 해석, 보고 및 관리를 표준화한 접근법이 수립되어야 한다.
최근 여러 학회에서 이러한 한계를 해결하고자 담낭용종 진료지침을 발표하였다[12-14]. 이러한 추세에 따라 한국에서도 우연히 발견된 담낭용종과 담낭벽비후의 관리를 다룬 전문가 권고안의 필요성이 대두되고 있다.
대한복부영상의학회 진료지침위원회는 대한영상의학회와 대한복부영상의학회의 지원을 받아 담낭용종과 담낭벽비후에 관한 지침을 개발하였다. 2023년 5월부터 2024년 5월에 걸쳐 개발된 이 지침은 총 24개의 핵심 질문을 다루고 있다. 이 진료지침의 목적은 우연히 발견된 담낭용종과 담낭벽비후에 관한 영상 소견을 해석하고 판독하는 방법, 영상 검사를 이용해 평가하고 추적 관찰하는 방안을 표준화하는 것이다. 또한 이 지침은 영상 소견과 환자의 진료 권고에 있어 영상의학과 의사와 임상 의사 간의 소통을 원활히 하고 상호 이해를 향상하고자 하는 것을 목표로 한다.
개발 방법
이 지침은 주로 담낭용종과 담낭벽비후에 대한 영상 검사를 수행하는 영상의학과 의사를 위한 것이며, 지침의 적용 대상은 우연히 담낭용종이나 담낭벽비후가 발견된 환자들이다. 그러나 증상이 있는 담낭용종과 담낭벽비후 환자, 원발성 경화성 담관염이나 종양 표지자 [예: carbohydrate antigen 19-9 (CA 19-9)] 상승이 동반된 경우와 같은 담낭암 고위험군 환자들에게는 이 지침의 적용을 권장하지 않는다.
핵심 질문 개발
대한민국의 8개 대학병원에서 복부영상의학 전문의 12명이 개발위원회에 참여하였다. 참여자는 모두 대한복부영상의학회와 대한영상의학회의 정회원이며 대한복부영상의학회의 진료지침위원회 소속으로 전문 분야는 담낭용종, 담낭벽비후, 그리고 담낭암에 대한 초음파, 전산화단층촬영(computed tomography, CT), 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)을 포함한다. 개발위원회는 개시 모임 이후 지침 개발 기간 동안 매월 회의를 진행하였다.
모든 참여자는 온라인 브레인스토밍을 통해 담낭용종 및 담낭벽비후와 관련된 질환, 영상 기법, 유사 질환, 기존 지침 등과 연관 있는 핵심 단어를 제안하였다. 이후 개발위원들은 핵심 단어를 바탕으로 영상 소견, 영상 기법, 역학, 악성 위험, 수술, 추적 관찰을 포함하여 진료에 관한 핵심 질문 초안을 작성하였다. 동시에 기존 임상 진료지침의 핵심 질문 목록을 검토하고 필요한 경우 이를 반영하였다. 초안으로 작성된 핵심 질문들은 대상 인구, 중재, 비교, 결과(PICO) 원칙에 최대한 부합하도록 재구성하였으며, 모든 개발위원이 참여한 논의에서 최종 확정되었다.
문헌 조사
체계적 문헌 검색은 방법론 전문가와 각 핵심 질문을 담당하는 지침 개발위원이 논의를 통해 검색어를 구성하여 2023년 6월 20일에 수행하였으며, MEDLINE(PubMed), EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 포함한 데이터베이스를 사용했다. 방법론 전문가와 각 핵심 질문을 담당하는 개발위원이 검색 과정에 참여했으며, 구체적인 검색식은 부록의 표 S1-S8에 기술하였다. 개발위원들은 언어(영어 또는 한국어), 자료의 상세성(학술대회 발표, 리뷰, 증례 보고, 화보는 제외함.), 주제와의 관련성을 기준으로 문헌의 적격성을 평가하였다.
문헌의 질 평가
개발위원들은 평가 도구를 활용하여 문헌 검색으로 얻은 참고 문헌의 질을 평가하였다. 진단 연구는 진단 정확도 연구의 질 평가 도구-2(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2, QUADAS-2)를 사용하였으며, 비무작위 연구는 비무작위 연구의 비뚤림 위험 평가 도구(Risk of Bias Assessment Tool for Non-randomized Studies, ROBANS)를 적용하였다.
핵심 질문에 따르는 권고문 개발
핵심 질문에 따르는 권고문은 참고 문헌을 바탕으로 작성되었으며, 권고문 초안은 전체 개발위원회에서 여러 차례 검토와 수정을 거쳤다. 권고 수준은 근거 수준, 잠재적인 위험도와 이득 및 적용 가능성을 고려하여 설정되었고 이후 개발위원들을 대상으로 한 익명 온라인 투표 및 개발위원회의 논의를 통해 최종 결정되었다. 각 권고문의 근거 수준은 옥스포드 근거 기반 의학 센터(Oxford Centre for Evidence-Based Medicine)에서 정한 기준에 따라 지정된 개발위원들이 높음(I)에서 낮음(V)까지 평가(부록 표 S9)하였다[15]. 근거 수준을 적용할 수 없는 권고문에는 “해당 없음” (N/A)을 부여하였다.
외부 자문위원회 및 승인위원회
자문위원회를 구성하기 위해 한국간담췌외과학회와 대한췌장담도학회에서 자문위원을 위촉하였다. 또한 개발위원회에 속하지 않으면서 담낭 질환 임상경험이 풍부하고 진료지침 개발 경험이 있는 대한복부영상의학회 회원들을 자문위원으로 위촉하였다. 이와 함께, 개발위원회나 자문위원회에 참여하지 않은 대한복부영상의학회 회원들로 구성된 승인위원회를 설립하였다. 온라인 설문조사로 핵심 질문과 권고문 초안에 대한 자문위원들의 의견을 수집하고 가능한 한 권고문에 반영하였다. 통합할 수 없었던 부분들은 합의 수준이 낮은 핵심 질문과 권고문을 다루는 섹션에 그 수정 사항과 함께 상세히 기술하였다.
합의 투표 및 최종 승인
2024년 6월 22일 대한복부영상의학회 회의에 참석한 회원들을 대상으로 권고문에 대해 합의 투표를 실시하였다. 합의 투표는 6점 척도의 수정 델파이 방법을 사용하였으며, 척도는 ‘매우 동의’, ‘동의’, ‘다소 동의’, ‘다소 반대’, ‘반대’, ‘매우 반대’로 구분된다. 이 투표에서 ‘매우 동의’와 ‘동의’는 권고문을 지지하는 것으로 보고, 참가자의 80% 이상이 권고문에 동의하면 합의된 것으로 간주하였다. 80% 이상의 합의 수준에 도달하지 못한 권고문은 투표 이후 개발위원회에서 다시 검토하여 수정하였다. 낮은 합의율의 권고문 수정여부에 대한 의사 결정 과정은 부록에서 상세히 설명하였다. 이후 최종안은 자문위원회와 인준위원회의 검토와 승인을 받았다.
핵심 질문과 권고문
핵심 질문(KQ )과 그에 따르는 최종 권고문은 권고 수준, 근거 수준 및 초기 권고문에 대한 합의 수준과 함께 표 1에 기술하였다. 합의 투표에는 53에서 64명의 대한복부영상의학회 정회원이 참여하였으며(중앙값: 60명), 투표 결과 54개의 권고문 중 31개가 80% 이상의 합의에 도달하였다. 80%이상의 합의에 도달하지 못한 11개의 핵심 질문 중, KQ 4, KQ 7, KQ 8, KQ 9, KQ 10, KQ 16, KQ 19, KQ 20에 해당하는 권고문은 추가 검토 후 수정 없이 유지되었다. 70% 미만의 동의율을 보여 수정된 KQ 2, KQ21, KQ 23의 초기 권고문은 부록 표 S10에 기술하였다.
KQ 1. 담낭용종의 크기를 측정하는 가장 적절한 방법은 무엇인가?
S1-1. 담낭용종의 장경은 용종의 한쪽 외측 경계에서 반대쪽 외측 경계까지 측정한다
S1-2. 담낭용종의 장경을 결정하려면 여러 초음파 스캔 뷰가 필요할 수 있다
S1-3. 크기 측정에 유경성 담낭용종의 줄기는 포함하며, 동반된 담낭벽비후는 포함하지 않는다
(권고 수준: 강함, 근거 수준: 해당 없음)
담낭용종의 크기는 환자 진료 방침 (management)을 결정하는 데 중요하다. 따라서 담낭용종의 크기를 재현성 있게 정확히 측정하는 것이 필수적이다. 정확한 측정을 위해 환자는 측정 전 6시간 이상 금식해야 한다. 담낭용종의 장경을 식별하려면 필요에 따라 초음파 탐촉자의 방향을 조정해야 할 수 있다. 이는 담낭용종을 항상 이차원적으로 측정해야 한다는 의미는 아니다. 담낭용종이 최대 직경을 확신할 수 없는 형태라면, 탐촉자 각도를 변경하면서 크기를 측정하고 가장 크게 측정된 결과를 기록하는 것이 좋다. 용종이 유경성(pedunculated)인지 무경성(sessile)인지를 구분하는 데는 초음파영상의학회(Society of Radiologists in Ultrasound, SRU)에서 제시한 기준을 적용한다[12]. 담낭용종의 크기를 측정할 때는 대장 용종을 측정할 때와는 달리, 줄기(stalk)가 장경에 포함된다면 줄기를 포함하기를 권장한다. 줄기를 포함해 담낭용종 크기를 측정하면 용종 크기를 과대평가한다는 우려를 불러일으킬 수 있지만,긴 줄기가 뚜렷한 담낭용종은 드물고, 얇은 줄기는 쉽게 보이지 않는 경우가 많다는 점을 고려해야 한다. 또한 유경성 담낭용종은 종종 ‘벽 위의 공 (ball-on-the-wall)’ 모양을 보여[12], 크기 측정 시 줄기를 제외하기 어려워진다. 따라서 개발위원회는 담낭용종 크기 측정 시에 줄기를 포함하여 일관성을 유지하도록 하였다(그림 1). 줄기가 길고 뚜렷하여 용종 크기가 과대 측정될 우려가 있다면, 영상의학과 의사는 판독문에 크기 측정 시 줄기를 포함하였음을 명시할 수 있다. 예를 들어, ‘줄기를 포함하여 10 mm’ 등으로 기술할 수 있다. 또한 밀리미터(mm) 단위를 사용하고 소수점 이하를 반올림하여 관찰자 간 변동성을 더욱 줄일 것을 권장한다.
담낭용종에 인접 담낭벽비후가 동반된 경우, 핵심질문 5에서 논의된 바와 같이 담낭벽비후를 별개의 우려되는 영상 소견으로 고려하여 평가해야 한다. 이러한 경우, 인접한 담낭벽비후의 두께는 담낭용종 크기에 포함하지 않고 분리하여 측정한다.
KQ 2. 담낭용종의 에코를 판단하는 기준은 무엇인가?
S2-1. 담낭용종의 에코를 설명할 때 담낭벽을 기준으로 사용하기를 권장한다
S2-2. 담낭벽과의 비교가 불가능한 경우, 간 실질 에코를 대안적 기준으로 사용하여 담낭용종의 에코를 평가할 수 있다
(권고 수준: 강함, 근거 수준: 해당 없음)
담낭용종의 에코 (echogenicity)가 종양성 용종이나 악성 용종의 위험도와 관련이 있는지는 합의되지 않았지만, 담낭용종의 에코는 여전히 자주 보고되는 초음파 특징이다. 담낭용종의 에코는 일반적으로 ‘고에코(hyperechoic)’나 ‘저에코(hypoechoic)’로 설명되지만, 문헌에 그 기준이 명확히 정의되어 있지는 않다. 다만 여러 연구에서 담낭벽을 기준으로 담낭용종의 에코를 평가하고, 다른 연구들은 간 실질 에코를 기준으로 삼았다고 보고하고 있다[16-19].
간 실질 에코는 쉽게 기준으로 사용할 수 있지만, 지방간이나 다른 미만성 간질환이 있으면 담낭용종 에코 평가에 영향을 줄 수 있다. 따라서 담낭용종의 에코를 평가하는 기준으로는 주로 담낭벽을 사용하기를 권장하며, 대안으로 간 실질 에코를 사용하는 것을 제안한다. 담낭벽을 기준으로 담낭용종의 에코를 평가할 때는 담낭 내 담즙에 의한 후방 음향 증강 효과(posterior acoustic enhancement)를 최소화할 수 있도록 인접한 담낭벽의 에코와 비교하는 것이 좋다(그림 2).
간 실질 에코를 기준으로 사용하는 것은 다발성이거나 큰 담석이 있는 등 담낭벽 에코와의 비교가 불가능하거나 담낭벽 에코를 신뢰할 수 없는 상황에 한정해야 한다. 담낭용종 에코의 임상적 중요성은 여전히 논란의 여지가 있으며, 이는 부분적으로 용종의 에코 평가가 주관적으로 이루어졌기 때문으로 생각된다. 이 핵심 질문과 권고안은 담낭용종 에코를 설명하는 표준화된 접근 방식을 제공함으로써 판독문의 일관성을 향상하고자 포함하였다.
KQ 3. 어떤 영상 소견이 비종양성 담낭용종을 시사하는가?
S3-1. 우려되는 영상 소견이 없는 6 mm 미만의 담낭용종은 비종양성일 가능성이 높다
S3-2. 우려되는 영상 소견이 없는 10 mm 미만의 담낭용종은 양성일 가능성이 높다
S3-3. 크기 기준을 제외하고는 단일 영상 소견만으로 영상의학적 감별 진단을 결정해서는 안 된다
우려되는 영상 소견: 인접 담낭벽비후, 무경성, 또는 유의한 성장.
(권고 수준: 강함, 근거 수준: II)
담낭용종의 크기는 진단에 영향을 미치는 주요 요소다. 연구에 따르면 6 mm 미만의 담낭용종은 종양성(neoplastic) 용종이나 악성(malignant) 종양의 위험이 낮다고 보고되었다[7, 8, 20-22]. 6 mm 미만 담낭용종의 담낭암 발생률은 100,000인년(person-year, py)당 1.3건이었으며, 추적 관찰 결과 평균 크기가 4-5 mm인 담낭용종에서 담낭암은 발견되지 않았다. 따라서 우려되는 영상 소견이 없는 6 mm 미만의 담낭용종은 비종양성(nonneoplastic)일 가능성이 매우 높다. 우려되는 영상 소견에 대해서는 KQ 5, 12, 16에서 논의한다. 6-9 mm 크기인 담낭용종도 종양성인 경우는 있지만, 악성인 경우는 드물다[8, 23, 24]. 일반적으로 종양성 용종이나 악성 용종은 담낭용종이 10 mm 이상일 때가 많다[25, 26]. 다만 담낭용종의 크기가 10 mm 미만이더라도 우려되는 영상 소견[인접 담낭벽비후(adjacent gallbladder wall thickening), 무경성(sessility), 유의한 성장(significant growth)]이 있다면 감별 진단에 주의해야 한다(그림 3). 또한 원발성 경화성 담관염 환자나 종양 표지자가 상승한 환자와 같은 고위험군에게는 이러한 기준이 적용되지 않는다.
KQ 4. 담낭용종의 유의한 성장을 식별하는 기준은 무엇인가?
S4-1. 담낭용종의 크기 범주가 달라지는 크기 변화(예를 들어 10 mm 미만에서 10 mm 이상으로, 또는 10-14 mm에서 15 mm 이상으로)를 유의한 성장으로 간주한다
S4-2. 크기 범주의 변화와 관계없이 마지막 추적 관찰 이후 명확한 크기 변화가 있다면 유의한 성장으로 간주한다
S4-3. 위의 기준을 만족하지 않는 변화는 판독문에 기술하되, 유의한 성장으로 간주하지 않는다
(권고 수준: 약함, 근거 수준: III)
유럽 다학회 지침, 세계초음파의학회(World Federation of Ultrasound in Medicine and Biology, WFUMB) 입장문, 캐나다 영상의학회 우연발견실무그룹(Canadian Association of Radiologists Incidental Findings Working Group) 권고안 등 여러 지침에서 담낭용종의 크기 증가를 우려할 만한 특징으로 언급하고 있다[13, 14, 60]. 그러나 유의한 성장을 정의하는 보편적인 기준은 합의된 바가 없다. 유럽 다학회 지침은 2년 내의 추적 관찰에서 담낭용종의 크기가 2 mm 이상 증가하면 이를 위험 요인과 함께 고려해야 한다고 제안한다. 반면 세계초음파의학회 입장문은 크기가 7-9 mm인 담낭용종이 2 mm 이상 성장했을 때 추가적으로 평가하기를 권장하지만, 검사 간격은 언급하지 않았다[13, 14].
초음파를 이용한 담낭용종 크기 측정시에 의미있는 관찰자 간 변동성을 보일 수 있다. 한 연구에 따르면 담낭용종에 대한 관찰자 간 또는 관찰자 내 변동성이 95% 일치하는 범위(limit of agreement)는 21%에서 34%로 나타났다[17]. 해당 연구에서는 2 mm의 차이가 95% 신뢰 구간 밖에 해당한다는 것을 근거로 지금의 성장 기준을 지지하였지만, 담낭 확장 정도의 차이와 같은 다른 요인들이 장기적인 재현성에 영향을 미칠 수 있으므로 이 결론은 논쟁의 여지가 있다.
또한 담낭용종의 성장이나 성장 속도의 임상적 중요성은 여전히 불분명하다. 일부 연구에서는 중요하다고 보고했지만, 중요하지 않다고 보는 연구도 있다[6, 46, 49, 52, 61, 62]. 이러한 불일치는 측정 시점 간 크기 증가(이하 구간 성장, interval growth)를 정의하는 명확한 기준의 부재와 잠재적인 측정 오류에서 비롯될 수 있다. 예를 들어, 일부 연구는 정기적으로 추적 관찰을 하지 않고 용종의 최초 크기와 최종 크기만을 비교하여 성장 속도를 계산했는데, 이 방법은 실제 성장 속도를 정확히 반영하지 못할 수 있다. 또한 일부 연구는 성장 속도의 작은 증가를 역치(threshold)로 사용했는데, 이 방법은 측정의 정확성을 보장하지 못할 수 있다[46, 52]. 최근의 코호트 연구에 따르면 6 mm 미만의 담낭용종 중 66.2%, 6-10 mm 담낭용종 중 52.9%는 크기가 2 mm 이상 증가했으며, 이 연구에서 2 mm 이상의 크기 증가는 악성 담낭용종에 특이적이지 않았다[7]. 또 다른 최근 연구에서는 약 10%의 담낭용종이 크기가 증가했지만 해당 병변들에서 담낭암은 관찰되지 않았다고 보고했다[63]. 이는 담낭용종의 크기가 2 mm 증가하는 정도는 자연스러운 현상으로 간주할 수 있고, 따라서 성장 자체는 담낭용종의 자연 경과 중 하나이며 반드시 악성임을 의미하는 것은 아님을 시사한다. 결과적으로 초음파영상의학회(SRU)는 ‘빠른 성장(rapid growth)’을 연간 4 mm 이상의 크기 증가로 정의하였다[12].
지금까지의 논의를 근거로, 담낭용종이 2년 내 혹은 기간과 무관하게 크기가 2 mm 증가하는 소견은 악성 용종을 시사하는 신뢰할 만한 지표로 간주하지 않는다. 대신 용종이 성장한 후의 최종 크기를 더 중요하게 여긴다. 따라서 악성 위험이 더 높은 크기 범주로 이동하거나, 크기 범주 변화와 관계없이 마지막 추적 관찰 이후 육안으로도 ‘명확한 크기 변화(unequivocal change)’가 관찰될 때만 ‘유의한 성장(significant growth)’으로 간주한다. 구체적으로는 10 mm 미만에서 10 mm 이상으로, 그리고 10-14 mm에서 15 mm 이상으로의 변화를 유의한 성장으로 간주한다. 이러한 크기 범주 기준에 대한 근거는 KQ 12에서 논의한다. 6 mm 미만에서 6-9 mm로의 범주 변화는 작은 담낭용종의 크기를 측정할 때는 오류가 발생할 가능성이 높고 이 정도 크기 범주의 용종이 악성 용종일 확률이 낮음을 고려하여 유의한 성장으로 간주하지 않는다. 크기 범주의 변화가 없더라도 시각적으로 ‘명확한 크기 변화(unequivocal change)’가 있다면 유의한 성장으로 간주하며, 이는 10 mm 미만의 담낭용종과 10 mm 이상의 담낭용종 모두에 적용된다. 예를 들어 담낭 용종이 4 mm에서 8 mm로 증가했다면 크기 범주는 달라지지 않았지만 명확한 크기 변화가 있다고 볼 수 있으며, 따라서 유의한 성장으로 분류할 수 있다. 이러한 기준을 충족하지 않는 변화는 판독문에 기록하되 유의한 성장으로 간주하지 않는다.
이 권고문에서는 ‘유의한 성장’을 정의할 때 서로 다른 시점의 크기를 비교함으로써 성장 속도의 개념을 일부 반영하였다. 그러나 더 넓은 범위에 적용할 수 있도록 의도적으로 몇 년이라는 고정적인 기간을 명시하지는 않았다. 대신, ‘마지막 추적 관찰(last follow-up)’이라는 용어를 사용하였는데, 이는 임상에서 담낭용종을 정기적으로 추적 관찰하지 못하는 경우도 많기 때문이다. 하지만 이러한 접근법의 제한점은 정기적인 감시 없이는 용종에 급격한 크기 증가(성장 급증, growth spurt)가 일어났는지를 판단하기 어렵다는 것이며, 시간에 따라 자연스럽게 발생하는 점진적인 크기 증가를 ‘유의한 성장’으로 간주할 여지를 제공한다. 담낭용종이 10 mm로 성장하는 것이 반드시 악성과 관련되지는 않는다는 점에 유의해야 한다[7]. 이러한 불확실성과 담낭용종이 10 mm이상에 도달했을 때의 잠재적인 임상적 영향을 고려하여, 성장 속도 대신 최종 크기를 기준으로 유의한 성장을 정의할 것을 권장한다.
KQ 5. 종양성 담낭용종을 시사하는 영상 소견은 무엇인가?
S5-1. 크기가 10 mm 이상이면 종양성 또는 악성 담낭용종의 위험성이 있다
S5-2. 크기 기준을 제외하고는 영상 소견 하나만으로 영상의학적 감별 진단을 결정해서는 안 된다
(권고 수준: 강함, 근거 수준: II)
담낭용종의 크기가 담낭암이나 종양성 용종과 관련이 있다는 사실은 잘 알려져 있다. 특히 10 mm 이상의 담낭용종은 종양성 용종일 가능성이 10 mm 미만의 담낭용종보다 더 높다고 보고되었다[3, 9, 20, 22, 30, 37, 42-45, 48, 51, 52, 57, 58, 61, 64-78].
악성 담낭용종의 다른 영상 소견으로는 단일용종, 저에코, 불균질한 에코(heterogeneous echogenicity), 무경성 형태, 인접 담낭벽비후등이 나타났다[6, 18, 25, 27, 33-35, 39, 42, 46-52, 55, 56, 58, 62, 79, 80]. 그러나 교란 변수를 고려한 데이터는 부족하다. 또한 이러한 영상 소견들이 종양성 또는 악성 담낭용종과 관련되기도 하지만, 실제 임상 진료에서는 비종양성 또는 양성 담낭용종의 빈도가 높아 해당 영상 소견들의 양성 예측도(positive predictive value)가 낮아질 수 있다. 따라서 단일 영상 소견에만 의존하지 말고 관찰된 영상 소견을 종합적으로 해석하여 진단을 내려야 한다.
KQ 6. 초음파에서 우연히 발견된 담낭용종에 대해 CT나 MRI를 시행하여 추가 평가를 해야 하는가?
S6-1. 초음파에서 우연히 발견된 담낭용종에 대해 일상적인 CT나 MRI 촬영은 권장되지 않는다
S6-2. 악성 담낭용종이 의심되는 환자, 음창이 제한된 환자, 담낭절제술이 예정된 환자의 경우 CT나 MRI를 고려할 수 있다
(권고 수준: 강함, 근거 수준: IV)
담낭용종이 초음파로 우연히 발견되더라도 추가 평가를 위한 CT나 MRI의 일상적 사용을 권장하지 않는데, 이는 두 가지 주요 이유에 의한다. 먼저 첫째로 CT나 MRI에서는 작은 담낭용종이 제한적으로 보일 가능성이 있기 때문이며, 둘째로 우연히 발견된 담낭용종은 악성일 가능성이 낮기 때문이다. CT로 촬영한 담낭용종의 가시성을 다룬 연구 결과는 일관되지 않다. 예를 들어, 최근 한 연구에서는 초음파에서 식별된 담낭용종(≥10 mm)의 63%(19/30)만이 CT에서 보였다고 보고한 반면[27], 다른 연구에서는 모든 담낭용종(>10 mm)이 CT에서 확인되었다고 보고했다[80]. 이처럼 문헌 보고는 다소 일관성이 없지만, 일반적으로 담낭용종의 크기가 커질수록 CT 가시성은 개선되는 것으로 보인다. 따라서 초음파에서 관찰된 작은 크기의 담낭용종이 CT나 MRI에서 모두 검출되리라는 보장은 없다. 또한 우연히 발견된 담낭용종이 악성일 위험성이 낮다는 점 역시 CT나 MRI의 일상적 사용을 제한하는 권고를 뒷받침한다.
그뿐만 아니라, 아직까지 담낭용종의 감별 진단에 초음파보다 CT나 MRI가 우수하다는 명확한 증거는 없다. 한 연구에서는 CT에서의 담낭용종 가시성과 종양성 용종의 가능성이 관련 있다고 보고했지만, 다른 연구들은 종양성 담낭용종과 비종양성 담낭용종 모두 CT 가시성이 있음을 보여 주었다. 또한 한 연구는 동맥기 조영증강을 종양성 용종과 연관 지었지만, 다른 연구에서는 유의한 차이를 발견하지 못했다[27, 62, 80, 82]. 즉, 담낭용종의 감별 진단에 있어 CT나 MRI의 진단 기준은 초음파만큼 확립되어 있지 않다. 게다가 CT나 MRI 검사 방법을 초음파와 직접 비교한 연구는 거의 없으며, 있더라도 대부분 담낭암 사례를 포함하고 있어 CT나 MRI의 진단능을 과대 평가하였을 가능성이 있다.
그러나 담낭 병변(gallbladder lesion, GBL)을 대상으로 한 연구에서 CT의 성능은 나쁘지 않아[80, 83], 악성 담낭용종과 양성 담낭용종 또는 종양성 담낭용종과 비종양성 담낭용종을 구별하는 데 72.4%-83.9%의 민감도와 77.6%-91.3%의 특이도가 보고되었다. 따라서 담낭용종이 10 mm 이상이거나, 우려되는 영상 소견이 있거나, 간 종괴와 같이 악성을 강하게 시사하는 특징이 동반되는 등 담낭용종이 악성으로 의심되는 경우라면 CT 또는 MRI를 고려해야 하겠다.
또한 추가 평가가 필요한 음창(sonic window)이 제한된 환자도 CT나 MRI를 고려할 수 있다. 담낭절제술이 예정된 환자는 수술 전 평가에서 해부학적 변이를 평가하는 데 CT나 MRI를 활용할 수 있다.
KQ 7. CT나 MRI에서 우연히 발견된 담낭용종에 대해 초음파 검사를 권장하는가?
S7-1. CT나 MRI에서 발견된 담낭용종이 6 mm 미만이라면 추가 검사가 필요하지 않다
S7-2. 10 mm 이상의 담낭용종은 즉각적인 담낭절제술을 고려하지 않는다면 추가적인 초음파 검사가 선택사항이 될 수 있다
S7-3. 담낭용종의 크기가 6-9 mm라면 치료 계획 수립을 위해 6개월 후 초음파 추적 검사를 시행한다
S7-4. CT나 MRI에서 악성이 강하게 의심되는 담낭용종을 추가적으로 감별하고자 초음파 검사를 일상적으로 시행하는 것은 권장하지 않는다
(권고 수준: 강함, 근거 수준: III)
CT나 MRI에서의 담낭용종 감별 진단을 평가한 연구는 드물며, 보고된 연구들 또한 선택 편향과 소규모 표본으로 인해 해석에 제한이 있다. 또한 CT 스캔에서 담낭용종의 가시성의 임상적 중요성은 명확하지 않으며, CT에서 보이는 모든 담낭용종이 종양성이거나 악성인 것은 아니다[27, 62, 80, 82, 84].
따라서 CT나 MRI로 우연히 발견된 담낭용종에는 크기 기반 접근법을 권장한다. 이 권고는 앞서 KQ 6에서 논의된 담낭용종의 제한적인 CT 가시성과 담낭용종 감별 진단에 관한 CT나 MRI 데이터의 부족에 기인한다. 앞서 KQ 3과 KQ 5에서 설명한 바와 같이, 양성 및 악성 담낭용종의 초음파 영상 소견은 비교적 잘 알려져 있지만, 담낭용종의 양성 혹은 악성을 감별하는 CT와 MRI 소견에 대한 연구는 여전히 제한적이다. 따라서 이미 잘 알려진 양성 담낭용종과 악성 담낭용종의 특징을 평가하기 위해 초음파 검사를 추가적으로 시행하는 것이 도움이 될 수 있다.
그러나 CT나 MRI에서 확인된 담낭용종이 6 mm 미만이라면, 대개 비종양성이므로 일반적으로 초음파를 이용한 추가 검사가 필요하지 않다. 담낭용종이 10 mm 이상이고 즉각적인 담낭절제술이 계획되지 않았다면, 추가적인 초음파 검사로 감별 진단에 도움을 받을 수 있다. CT나 MRI에서 발견된 6-9 mm 크기의 담낭용종은 초음파에서 발견된 6-9 mm 용종과 유사하게 관리해야 하며, 역시 6개월 후 추적 초음파 검사를 시행해야 한다. 추적 검사 간격에 대한 근거는 KQ 17에서 자세히 다룬다. CT 또는 MRI에서 악성이 강하게 의심된다면, 초음파는 담낭용종 감별에 추가적인 도움이 될 가능성이 낮으므로 권장하지 않는다. 그러나 악성이 의심되는 담낭용종에 T-병기 평가가 필요하다면 고주파 초음파 탐촉자를 이용한 추가적인 초음파 검사를 고려할 수 있다[85, 86].
KQ 8. 초음파에서 우연히 발견된 담낭용종에 대해 고주파 탐촉자를 사용하는 초음파 검사를 권장하는가?
고주파 탐촉자를 사용하는 초음파는 저주파 탐촉자와 고주파 탐촉자를 모두 사용하는 초음파를 의미한다. 저주파 탐촉자는 4-4.5 MHz의 주파수로 작동하며, 볼록형 탐촉자(convex probe)를 사용한다. 반면 고주파 탐촉자는 주파수 범위가 6에서7 MHz로 선형(linear) 탐촉자나 볼록형 탐촉자를 사용할 수 있으며, 공간 복합 영상(spatial compound imaging), 스페클 감소(speckle reduction), 하모닉 영상(harmonic imaging)과 같은 기술을 사용하여 담낭 내 작은 구조물의 가시성을 개선한다[86]. 초음파의 담낭 병변 평가에 고주파 탐촉자를 이용했을 때의 유용성은 이미 보고된 바 있으며[83, 85-88], 고주파 탐촉자를 사용하는 초음파는 양성 담낭 병변과 악성 담낭 병변을 구별하는 데 70.0%-89.6%의 민감도와 44.4%-86.9%의 특이도를 보였다[83, 86, 89]. 그러나 고주파 탐촉자를 사용하는 초음파와 기존 초음파의 담낭용종 감별 진단을 직접 비교한 데이터는 부족하다.
문헌에 따르면, 이론적으로 고주파 탐촉자를 사용한 초음파는 기존 초음파에 비해 담낭용종의 에코 음영과 인접 벽을 더 잘 보이게 하며, 실시간으로 고해상도 영상을 제공할 수 있다는 장점도 있다(그림 4). 실제로 여러 연구에서 기존 초음파에 비해 고주파 탐촉자를 사용할 때 담낭암, 선근종증, 담낭암의 병기 결정에 대한 진단 성능이 향상됨을 보여 주었다[83, 85, 87, 88]. 또한 고주파 탐촉자를 사용하는 초음파는 환자에게 추가적인 위험이 거의 없다는 점에서 우연히 발견된 담낭용종이 있는 환자에게 추가적으로 사용하는 것을 고려할 수 있다. 다만 6 mm 미만의 담낭용종은 대부분 양성으로, 이 기법의 효용성이 제한적이어서 고주파 탐촉자를 사용한 추가적인 초음파 검사를 권장하지 않는다.
고주파 탐촉자를 사용하는 초음파는 특정 제조업체의 특수한 탐촉자나 장비를 필요로 하지 않는다. 기존 장비로 사용할 수 있는 기술을 최대한 활용하고 스캔 파라미터를 신중하게 조정하여 공간 해상도를 향상하기를 권장한다. 그러나 고주파 탐촉자를 사용하더라도 초음파 검사의 근본적인 한계는 여전히 존재한다는 점을 유의해야 한다. 고주파 탐촉자를 사용하더라도 제한된 음창이나 담낭 내 다른 병변으로 인한 초음파의 투과력 저하 문제 등은 여전히 존재한다. 이러한 제한이 있는 상황에서는 고주파 탐촉자를 적용하더라도 담낭용종에 대한 실질적인 추가 정보를 얻지 못할 수 있다.
KQ 9. 초음파에서 우연히 발견된 담낭용종에 대해 조영증강 초음파(CEUS)를 권장하는가?
S9-1. 우연히 발견된 담낭용종에 대해 일상적인 조영증강 초음파는 권장되지 않는다
S9-2. 담낭용종이 10 mm 이상인 환자의 담낭절제술이 연기된 경우, 악성이 의심되는 6-9 mm 담낭용종의 경우, 조영증강 CT나 MRI가 금기인 경우에는 조영증강 초음파를 고려할 수 있다
(권고 수준: 강함, 근거 수준: III)
조영증강 초음파(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)는 양성 담낭 병변과 악성 담낭 병변의 구별에 일반 초음파보다 더 높은 진단능을 보인다고 보고되었다. 체계적인 문헌 고찰에 따르면, 포함된 질병의 이질성에도 불구하고 담낭 선종을 다른 병변과 구별하는 데 조영증강 초음파와 조영증강 내시경 초음파(contrast-enhanced endoscopic ultrasound, CE-EUS)의 민감도와 특이도는 각각 84.6%(95% CI: 81.8%-87.1%)와 87.0%(95% CI: 84.4%-89.4%)였다[90]. 그러나 일반 초음파와 조영증강 초음파에 나타나는 담낭용종의 특성을 직접 비교한 연구는 매우 적다[31, 54, 73, 91]. 대부분의 연구는 조영증강 초음파의 성능만을 보고하거나 조영증강 초음파와 CT를 비교했으며, 일부 연구는 담낭용종 외에도 담낭벽비후나 담석을 포함했다. 일반 초음파와 조영증강 초음파에서의 양성 담낭 병변과 악성 담낭 병변 구별을 비교한 몇몇 연구에서 일반 초음파는 22.2%-82.4%의 민감도와 89.8%-98.1%의 특이도를, 조영증강 초음파는 66.7%-94.1%의 민감도와 92.5%-99.1%의 특이도를 보였다[73, 91]. 따라서 조영증강 초음파는 일반 초음파에 비해 민감도와 특이도가 모두 높다(그림 5).
그러나 조영증강 초음파는 기술적으로 복잡하고 악성을 결정하는 기준이 일관되지 않아 일괄적으로 조영증강 초음파를 권장하기는 어렵다. 대부분의 연구는 동맥기 조영증강, 빠른 씻김(rapid washout), 시간-강도 곡선, 혈관 패턴[분지형(branching) 대 선형(linear) 또는 점선형(dotted)] 등 조영증강 초음파의 다양한 특징을 비교하여 진단에 사용했으며, 이와 같은 다양한 평가 기준은 조영증강 초음파로 담낭용종을 감별하는 표준화된 기준 설정이 어려움을 보여 준다.
또한 대부분의 연구는 양성 담낭 병변과 악성 담낭 병변을 구별하는 데 초점을 맞추고 있으며, 비종양성 담낭용종과 종양성 담낭용종을 구별하는 조영증강 초음파의 성능에 대한 논의는 제한적이다. 작은 담낭용종에 대해 조영증강 초음파의 영상 소견이 B-모드 초음파 영상의 크기 기준보다 우수하다는 증거는 없다. 실제로 한 연구는 담낭용종의 크기가 10 mm 미만일 때 조영증강 초음파와 초음파의 정확도 사이에 유의한 차이가 없음을 보여 주었다[73]. 따라서 대부분이 비종양성인 6 mm 미만의 담낭용종에는 조영증강 초음파를 권장하지 않는다. 6-9 mm 사이의 담낭용종 역시 양성일 가능성이 높다는 점과 조영증강 초음파의 기술적 복잡성이나 연구마다 다른 악성 진단 기준을 고려할 때 일상적인 조영증강 초음파의 시행은 적절하지 않다.
위의 고려 사항을 기반으로 담낭절제술이 즉각적으로 시행되지 않는 10 mm 이상의 담낭용종이나, 악성이 의심되는 영상 소견이 있는 6-9 mm 크기의 담낭용종은 조영증강 초음파를 고려할 수 있다고 본다. 또한 CT나 MRI가 권장되지만 기저 질환으로 인해 시행이 불가능한 경우에도 조영증강 초음파를 고려할 수 있다.
KQ 10. 도플러 초음파가 담낭용종의 특성화에 추가적인 정보를 제공하는가?
도플러 초음파로 발견되는 용종의 혈관성(vascularity)은 주로 종양성 담낭용종이나 악성 담낭용종과 관련이 있지만, 염증성(inflammatory) 용종에서도 나타날 수 있다[20, 33, 73, 92]. 새로운 미세혈관 흐름 영상 기법(microvascular flow imaging)에 대한 예비 연구 결과는 유망해 보이지만 추가적인 검증이 필요하다[29]. 담낭용종의 감별 진단을 위한 도플러 초음파 사용에 대해 가이드라인들은 서로 다른 권고를 제시한다. 최근 세계초음파의학회 입장문은 컬러 도플러 영상이 B-모드 특징과 함께 다변수 점수 체계의 일부로써 담낭용종 감별에 도움이 될 수 있다고 보았지만, 증거의 질은 낮게 평가했다[14]. 반면, 초음파영상의학회 지침은 큰 양성 용종도 민감한 도플러 기술에는 내부 혈관성을 보일 수 있으므로, 용종의 혈관성이 악성 위험도 분류에 영향을 미치지 않아야 한다고 명시하였다[12].
대부분의 초음파 시스템에는 도플러 기능이 있으므로 그 사용을 제한할 필요가 없다(그림 6). 또한 도플러 초음파는 양성을 강하게 시사하는 반짝임 허상(twinkling artifact)을 보여줄 수 있다는 장점도 있다(그림 7). 그러나 용종의 혈관성이 종양성 담낭용종이나 악성 담낭용종의 확정적 지표가 아니므로 주의해서 해석해야 하며, 특히 담낭용종의 크기를 고려하여 B-모드 초음파 소견과 함께 평가해야 한다.
결론적으로 도플러 초음파는 담낭용종 평가에 도움이 될 수 있지만, 그 결과는 항상 B-모드 초음파 소견과 함께 고려하여 해석해야 한다.
KQ 11. 담낭용종이 있는 환자는 담낭용종이 없는 환자에 비해 담낭암의 위험이 더 높은가?
S11-1. 10 mm 이상의 담낭용종이 있는 환자는 담낭용종이 없는 환자에 비해 담낭암의 위험이 높다는 증거가 있다
S11-2. 그러나 일반적으로 담낭용종이 있는 환자가 담낭용종이 없는 환자에 비해 담낭암의 위험이 높다는 증거는 부족하다
(권고 수준: 강함, 근거 수준: II)
선종-암 전이 과정(adenoma-carcinoma sequence)은 담낭암의 5-10%에서 관찰되는 담낭암 발생 모델 중 하나이다[93]. 선종-암 전이 과정의 대표적인 병변으로는 담낭 내 유두상 종양(intracholecystic papillary neoplasm, ICPN)과 유문샘 선종(pyloric gland adenoma)이 있다[93, 94]. 여러 연구에서 이 모델을 바탕으로 담낭용종과 담낭암 사이의 관계를 조사한 바 있다.
이전 연구들은 담낭용종을 담낭암의 위험 요인으로 보았다. 영국의 한 연구는 담낭용종이 있는 사람은 담낭용종이 없는 사람보다 담낭암 유병률이 더 높다고 보고했다. 담낭용종의 유병률은 3.3%(2359/71431)였으며, 단일 담낭용종(≥10 mm)은 담낭용종이 없는 경우에 비해 담낭암의 유의한 위험 요인으로 나타났다[2]. 국내 연구에서도 담낭용종과 담낭암의 연관성을 보고했는데, 담낭용종 진단 후 1년, 5년, 8년이 지난 시점의 종양성 담낭용종 누적 발생률이 각각 1.7%, 2.8%, 4%로 나타났다. 1년 이상 추적 관찰한 1027명의 환자의 악성 담낭용종 누적 검출률은 1년 뒤에 0.2%, 5년 뒤에 1%이었다[66].
최근 연구들에서는 10 mm 이상의 담낭용종과 담낭암의 관계를 확인했지만, 담낭용종이 있는 환자 전반의 담낭암 발생률은 상당히 낮다고 지적하고 있다. 더욱이, 담낭용종은 대부분 시간이 지남에 따라 안정화되거나 크기가 줄어드는 경향이 있었다[8, 24, 63, 68, 95-99]. 일본의 한 연구에서는 10 mm 이상의 담낭용종이 담낭암 발생과 연관이 있다고 보고했지만, 전반적인 담낭용종의 유병률은 담낭암과 상관관계를 보이지 않았다[1]. 다양한 민족을 포함한 622227명의 환자를 대상으로 20년 간 진행한 코호트 연구에서는, 담낭용종이 있는 환자와 없는 환자의 조정되지 않은 전체 담낭암 발생률(unadjusted overall crude proportion)이 유사한 것으로 나타났다[0.053% (19/35856) 대 0.054% (316/586357), P = 0.94][7]. 이 결과는 종양성 담낭용종의 유병률이 낮음을 강력하게 뒷받침하며, 담낭암 발생에서 선종-암 전이 과정이 화생-신생물-암 전이 과정(metaplasia-neoplasia-carcinoma sequence)에 비해 역할이 적음을 시사한다[93].
이러한 연구 결과를 종합해 볼 때, 담낭용종 환자라고 해서 담낭암 발생 위험이 높은 것은 아니다. 이보다는 위험 수준을 단계별로 평가할 때, 담낭용종의 크기를 기준으로 삼는 것이 적절하다. 이는 크기에 따른 위험도 층화가 담낭용종 진료에 있어 중요한 전략임을 시사한다.
KQ 12. 담낭용종 환자에 대해 초음파 추적 관찰 대신 수술을 선택할 때 고려해야 할 주요 사항은 무엇인가?
S12-1. 수술이 가능한 환자에게 15 mm 이상의 담낭용종이나 우려되는 영상 소견이 보이는10-14 mm 크기의 담낭용종이 있는 경우 초음파 추적 관찰보다는 담낭절제술을 권장한다
S12-2. 수술이 가능하면서 담낭용종의 크기가 10-14 mm이고 우려되는 영상 소견이 없는 환자, 담낭용종의 크기가 6-9 mm이고 우려되는 영상 소견이 있는 50세 이상의 환자에게는 담낭절제술 또는 초음파 추적 관찰을 권장한다
우려되는 영상 소견: 인접 담낭벽비후, 무경성, 또는 유의한 성장
(권고 수준: 강함, 근거 수준: III)
여러 가이드라인들에서는 담낭용종의 크기(≥10 mm)를 기준으로 담낭절제술을 권장하며, 담낭용종이 더 작더라도 우려되는 영상 소견이나 임상적 위험 요인이 있으면 선택적으로 담낭절제술을 고려할 수 있다고 명시하고 있다(표 2)[5, 12-14, 60]. 이러한 권고는 10 mm 이상의 담낭용종과 담낭암 또는 종양성 담낭용종 사이의 관계에 근거한다[26]. 동아시아(한국, 일본, 중국)의 연구들도 담낭용종이 10 mm 이상이고 고령(≥50세 또는 ≥60세)일 때 담낭암이나 종양성 담낭용종의 위험이 있음을 보고하였다[9, 40, 42, 75, 76]. 용종의 크기와 환자의 나이 외에도 단일 담낭용종이나 무경성 담낭용종과 같은 형태적 특징이 악성 용종이나 종양성 용종의 위험과 관련이 있었다[40, 48, 71, 76, 100].
그러나 크기 기준의 절단값(≥10 mm)은 제한적인 민감도로 비판받았다. 아시아의 일부 연구들은 10 mm 미만의 담낭용종에서도 종양성 담낭용종이나 담낭암이 발생하였음을 보고했다[6, 66]. 일부 저자들은 이를 바탕으로 종양성 담낭용종이나 악성 담낭용종 검출의 민감도를 높이기 위해 절단값을 낮출 것을 제안했다. 이들은 복강경 혹은 로봇을 이용한 최소 침습 수술이 시행되면서 수술 후 이환율과 사망률이 담낭암의 잠재적 위험에 비해 매우 낮아졌기 때문에 10 mm 미만의 담낭용종에도 담낭절제술을 수행하는 것이 정당하다고 주장하였다[3, 6, 56]. 반대로, 대규모 코호트 연구를 수행한 몇몇 연구자들은 낮은 특이도를 근거로 절단값이 10 mm 이상이면 담낭절제술을 권장하는 것이 적절한지에 대해 의문을 제기했다. 연구들에 따르면 10 mm 이상의 절단값은 종양성 담낭용종이나 담낭암을 진단하는 데 민감도는 68.1%-98.2%였지만, 특이도는 18.3%-70.2%에 불과했다[9, 10, 71, 72, 79, 101]. 또한 20년 코호트 연구에서 10 mm 이상의 담낭용종이 있는 환자(n = 2055) 중 8명에게서만 담낭암 사례가 발견되어 0.4%(8/2055)의 예상 진단 수율(diagnostic yield)을 시사했다[7]. 따라서 일부 연구자들은 민감도를 크게 손상시키지 않으면서 특이도를 개선하기 위해 크기 기준을 11-15 mm로 수정할 것을 제안했고[9, 27, 47, 71, 72, 74, 101], 최신 초음파영상의학회 권고는 이러한 발견을 수용하여 담낭절제술 적응증 평가에 추가적인 크기 범주(10-14 mm, ≥ 15 mm)를 추가했다[12].
우리는 10 mm 크기 기준과 종양성 담낭용종 또는 담낭암의 유의한 비율 사이의 확립된 상관관계에 동의하지만, 이 기준은 과잉 치료로 이어질 수 있음에 주의해야 한다고 믿는다. 일부에서는 담낭암의 불량한 예후를 고려하여 이환율과 사망률이 적고 수술 합병증이 적은 최소 침습 수술을 선제적으로 시행하기를 권장하지만, 최근 연구들은 담낭절제술 후 단기적인 대사 변화가 있음을 보고하였다[102-104]. 또한 코호트 연구는 크기가 10 mm이상인 담낭용종의 담낭암 발생률이 높지 않음을 보여 주었고[7], 메타분석은 10 mm 크기의 담낭용종이 악성일 중앙 위험(median risk)을 0.60%(99% 신뢰 구간: 0.30-1.16%)로 추정했다[26]. 연구들은 또한 10 mm 이상의 담낭용종도 크기가 클수록 종양성 담낭용종이나 악성 담낭용종일 위험이 높으며, 크기가 13-15 mm인 담낭용종이 10-12 mm인 담낭용종보다 악성일 위험이 더 높음을 밝혔다[26, 105]. 연구들은 담낭용종이 15 mm 이상이면 종양성 담낭용종과 담낭암 위험비(hazard ratio)가 모두 증가한다고 보고했으며, 77.4%-93.3%의 특이도를 달성했지만 민감도는 24.5%-83.3%로 다양하였다[9, 27, 33, 47, 65]. 일부 연구에서는 14 mm or >14 mm 의 절단값을 사용하여 담낭암 진단시, 80.4%-100%의 민감도와 79.9%-95.6%의 특이도를 보고했다[72, 74].
절단값 15 mm 이상의 특이도가 높음을 고려하여, 우리는 초음파영상의학회 권고에 동의하며 15 mm 이상의 담낭용종은 담낭절제술을 권장한다. 또한 크기가 10-14 mm인 담낭용종도 10 mm 이상의 담낭용종과 종양성 담낭용종이나 악성 담낭용종 간의 확립된 관계를 고려하여 담낭절제술을 권장한다. 특히, 우려되는 영상 소견이 있는 10-14 mm 담낭용종은 담낭절제술을 수행해야 하며, 우려되는 영상 소견이 없는 10-14 mm 담낭용종은 선택적으로 담낭절제술을 고려할 수 있다 (그림 8). 일부 연구에서는 절단값이 11-13 mm일 때 균형 잡힌 민감도와 특이도를 보고했지만[9, 41, 72, 101], 측정 변동성이 높고 종양성 담낭용종의 진행이 빠르지 않다는 사실을 고려하여 절단값을 조정해 즉각적으로 담낭절제술을 시행하기보다는 선택적 담낭절제술을 제안한다. 6-9 mm 크기의 담낭용종에 우려되는 영상 소견이 있다면, 진단 수율을 높이기 위해 50세 이상이라는 조건을 추가하여 선택적으로 담낭절제술을 권장한다.
담낭절제술을 시행하지 않는다면, 우려되는 영상 소견이 있는 6-9 mm 담낭용종과 우려되는 영상 소견이 없는 10-14 mm 담낭용종에 동일한 감시검사 프로토콜을 권장한다. 첫 해에는 6개월마다, 이후에는 매년 초음파 검사를 실시한다 (그림 8). 이 권고 사항은 추가 검증이 필요하다. 마지막으로, 원발성 경화성 담관염 환자나 CA 19-9 수치가 상승한 환자에게는 이 권고 사항이 적합하지 않음에 주의해야 한다. 이러한 환자들은 추가적인 진단 평가가 필요하며, 치료 방법은 개별적으로 조정하여 선택하여야 한다.
KQ 13. 담낭용종 환자에서 담낭암의 임상적 위험 요인은 무엇인가?
S13-1. 고령, 아시아계 인종, 원발성 경화성 담관염은 담낭암의 알려진 위험 요인이다
S13-2. 판독문 작성 시 종양 표지자 상승 외에는 인구학적 위험 요인을 근거로 담낭용종의 악성 위험도를 조정하는 것을 권장하지 않는다
(권고 등급: 강함, 근거 수준: III)
여러 연구에 따르면 고령층에서 담낭암이 발생할 가능성이 더 높으며, 주로 50세 이상이나 60세 이상의 연령대가 담낭암과 관련이 있다[106]. 또한 인종이나 지리적 위험 요인도 연구에서 강조되었는데, 아시아계, 아메리카 원주민, 히스패닉계가 비히스패닉계 백인에 비해 유병률이 높고, 아시아와 남미에서 담낭암 발생률이 더 높은 것으로 나타났다[107]. 한 연구에 따르면 연령 표준화 담낭암 발생률은 동아시아(3.0/100000py)에서 가장 높고 그 다음으로 남미(2.8/100000py)에서 높았으며, 아프리카(0.35-0.74/100000py)에서 가장 낮았다[108]. 여성이 담낭암의 위험인자로 보고되었으나 (2.4 대 2.2/100000py)[108], 한국의 최근 연구에서 연령표준화 남녀비는 1:0.97, 조비(crude ratio)는 1:1.33이었다. [109].
원발성 경화성 담관염도 담낭암의 위험 요인 중 하나이다. 한 연구에서는 원발성 경화성 담관염과 담낭용종이 있는 환자의 약 16.7%(10/60)가 추적 관찰 중 담낭암이나 고등급 이형성을 동반한 선종으로 발전했다고 보고했다[110]. 그러나 담낭용종은 대부분이 양성이므로, 이러한 위험 요인은 담낭용종을 감별 진단할 때보다는 용종의 관리 계획을 수립할 때 고려해야 한다. 따라서 우려되는 영상 소견이 없는 담낭용종에서 인구통계학적 특성만을 근거로 위험도를 상향 조정하는 것은 권장하지 않는다. 다만 종양 표지자 CA 19-9의 상승은 담낭암의 가능성을 시사하며, 담낭용종의 감별 진단에 임상 정보를 반영하지 않는 권고 사항의 예외가 될 수 있다. 하지만 초음파에서 담낭용종이 명확하게 양성으로 보인다면, CA 19-9 상승은 담낭암보다는 다른 의학적 상태에 의한 것일 가능성을 고려해야 한다.
KQ 14. 동반된 담석은 담낭용종의 악성 위험도를 증가시키는가?
S14-1. 담석의 존재만으로 담낭용종을 악성으로 간주해서는 안 된다
S14-2. 사각지대를 피하고 용종의 악성 위험도를 정확히 평가할 수 있도록 주의하여 초음파 검사를 시행해야 한다
(권고 등급: 강함, 근거 수준: III)
여러 연구에서 담석의 존재가 종양성 용종을 포함한 담낭용종의 악성 위험도 증가와 관련될 수 있음을 시사하였다[36, 37, 39, 50, 61, 111]. 그러나 다변량 분석에서 담석 동반과 종양성 담낭용종이나 악성 담낭용종 사이에 유의한 상관관계가 없다는 연구 결과도 있었으며[6, 29, 30, 33-35, 40-42, 45, 46, 49, 52, 54, 62, 69, 80, 112], 일부 연구는 담석과 비종양성 담낭용종의 연관성을 보고하기도 했다[113]. 따라서 일부 연구에서 잠재적 교란 요인이 적절히 통제되었는지 불분명하다. 담낭암이 담석이 있는 환자에게서 더 자주 발견되기는 하지만, 인과관계는 불확실하다[114]. 즉, 담석의 존재가 담낭용종이 악성으로 변화할 위험을 직접적으로 증가시키는지, 아니면 새로운 담낭암이 발생할 위험을 독립적으로 증가시키는지, 그렇지 않다면 담낭암과 담석이 동일한 원인을 공유하는 것 뿐인지는 아직까지 불분명하다.
현재의 증거에 한계가 있음을 고려하여 담석의 존재만으로 담낭용종을 종양성 혹은 악성으로 진단해서는 안 된다. 대신, 담석이 종종 담낭용종에 대한 초음파 가시성을 저하시키기 때문에, 담낭용종의 악성 위험도를 평가하고 담석으로 인한 사각지대를 피하기 위해 초음파에서 악성 소견에 대한 철저한 검사가 수행되어야 한다. 한 연구에서는 초음파로 담석이 없는 담낭용종성 병변(polypoid lesion in the gallbladder, PLG) 환자 34명 중 25명(73.5%)을 PLG로 진단하였다[36]. 반면, PLG와 담석이 모두 있는 66명의 환자 중에서는 초음파로 PLG를 진단받은 환자가 11명(16.7%)에 불과했다[36]. 결국 담석의 동반은 수술 전 초음파의 PLG 검출 민감도를 크게 감소시키므로, 영상의학과 의사의 주의가 필요하다.
KQ 15. 담낭용종은 판독문에 어떻게 기술해야 하는가?
S15-1. 크기와 관계없이 담낭용종의 존재를 판독문에 기술한다
S15-2. 우려되는 영상 소견이 없는 6 mm 미만의 담낭용종은 ‘양성 가능성이 높음’으로 보고한다
S15-3. 담낭용종의 크기는 실제 크기나 악성 위험도를 나타내는 크기 범주형 용어(6 mm 미만, 6-9 mm, 10-14 mm, 15 mm 이상)로 보고한다
S15-4. 악성을 시사하는 특징이 있다면 이를 기술한다 우려되는 영상 소견: 인접 담낭벽비후, 무경성, 또는 유의한 성장
(권고 등급: 강함, 근거 수준: 해당 없음)
크기와 관계없이 담낭용종이 있다면 이를 판독문에 기술할 것을 권장한다. 이는 다발성 담낭용종 환자의 개별 용종을 전부 기술하라는 의미는 아니다. 그보다는 임상적으로 중요하지 않더라도 작은 담낭용종을 누락하지 않고 판독문에 기술하라는 뜻이다.
종양성 용종이나 담낭암의 가장 중요한 위험 요인은 담낭용종의 크기이지만, 이 정보가 판독문에서 누락되는 일이 많다. 연구에 따르면 판독문의 71%-80%에서만 실제 용종의 크기를 기록하였다[4, 10, 115]. 크기에 대한 정보 부족은 담당 의사가 적절한 관리 계획을 세우는 데 어려움을 줄 수 있으므로 판독문에 담낭용종의 크기를 기술할 것을 강력히 권장한다.
크기는 ‘아주 작은(tiny)’, ‘작은(small)’, ‘큰(large)’ 등의 정성적 용어 대신, 실제 크기나 신생물 또는 악성의 잠재적 위험을 암시하는 크기 범주형 용어로 보고해야 한다. 본 권고안에서 제시하는 크기 범주는 6 mm 미만, 6-9 mm, 10-14 mm, 15 mm 이상이다. 담낭용종의 크기가 10 mm 이상이거나 전보다 증가했다면, 영상의학과 의사와 임상 의사(referring physician), 환자 간의 의사소통이 용이하도록 실제 크기를 보고할 것을 강력히 권장한다. 다발성 담낭용종은 가장 큰 용종의 크기를 대표값으로 사용할 수 있다.
크기 외에도 우려되는 영상 소견 혹은 악성을 시사하는 소견이 있다면 이를 판독문에 포함해야 한다. 무경성, 인접 담낭벽비후, 유의한 성장과 같은 특징들은 악성의 특이적 징후는 아니지만, 이러한 소견이 있으면 추적 관찰의 간격을 조정하거나 수술적 개입을 고려해야 하는 환자도 있기 때문이다. 마찬가지로 다발성이나 혜성꼬리 허상과 같은 양성 징후를 판독문에 기록하면 임상 의사가 적절한 관리 계획을 결정하고 환자의 불안을 완화하는 데 도움이 될 수 있다. 원발성 경화성 담관염과 같은 담낭암의 위험군에 속하는 환자를 제외하면, 우려되는 영상 소견이 없는 6 mm 미만의 담낭용종은 비종양성일 가능성이 높다는 데이터가 충분하므로[7, 8, 20, 21], 영상의학과 의사는 용종의 감별 진단에서 양성 질환을 우선시할 것이 권장된다. 이러한 접근 방식은 임상적 의사 결정과 환자 관리를 효과적으로 안내하는 데 도움이 될 것이다. 판독문 작성 시의 주요 고려사항은 표 3에 요약하였다.
KQ 16. 6 mm 미만의 담낭용종은 추적 관찰이 필요한가?
S 16-1. 우려되는 영상 소견이 없는 6 mm 미만의 담낭용종은 추적 관찰을 권장하지 않는다
S 16-2. 우려되는 영상 소견이 있는 6 mm 미만의 담낭용종은 추적 관찰을 권장한다
우려되는 영상 소견: 인접 담낭벽비후, 무경성, 또는 유의한 성장
(권고 등급: 강함, 근거 수준: I)
한국에서 수행된 한 코호트 연구에서 보고한 바에 따르면, 발견된 33개의 종양성 용종 중 15개(45.5%)의 크기가 10 mm 미만이었다[66]. 크기 기준을 낮추어 8 mm를 적용했을 때에도 민감도가 72.4%에 불과했으므로, 연구자들은 작은 용종도 모두 신중하게 관찰하기를 권장하였다. 그러나 6 mm 미만의 작은 담낭용종이 악성임을 보고한 연구에서는 5 mm 이상의 절단값을 사용했을 때 특이도가 7.7%에 불과하여, 위양성률이 높았다[6]. 또한 이러한 연구들은 종양성 용종을 악성으로 분류했지만, 종양성 용종이 ‘악성’용종 혹은 담낭암과 동등하지는 않다. 최근 연구들은 조직학적으로 확인된 6 mm 미만의 담낭용종은 종양성 용종의 발생률이 낮다고 보고하였다[20, 22, 71]. 20년간의 코호트 연구에서 담낭용종이 6 mm 미만인 환자의 담낭암 발생률은 1.3/100000py이었다[7]. 후향적 연구에서도 추적 관찰 기간 동안 담낭용종이 작은 환자에게서 담낭암 발생이 없었다고 보고했다(평균 또는 중앙값 담낭용종 크기, 4-5 mm)[8, 21, 23, 24, 116]. 6 mm 미만의 담낭용종은 추적 관찰 중 안정적이거나 심지어 크기가 줄어들기도 하였다[8, 21, 25, 116]. 아시아계 인종은 담낭암의 위험 요인 중 하나이지만, 아시아인 집단이나 다인종 집단을 대상으로 한 연구에서도 담낭용종이 6 mm 미만인 환자는 종양성 담낭용종이나 담낭암 발생률이 극히 낮다고 보고하였다[7, 22, 24, 68].
기존 연구 결과를 검토한 결과, 진단 수율이 낮고 감시 효과가 낮으리라고 예상되므로 6 mm 미만의 담낭용종 환자에게는 정기적인 추적 관찰을 권장하지 않는다 (그림 8). 담낭용종의 크기가 6 mm 미만이고 우려되는 영상 소견이 있다면 추적 관찰을 고려하여야 하며, 첫 해에는 6개월 마다, 이후 4년 동안은 연 1회 추적 관찰을 권장한다 (그림 8). 이는 6 mm 미만의 담낭용종에 대한 추적 관찰을 다룬 다른 학회의 권고 사항과 일치한다[12-14, 60]. 이 권고 사항은 원발성 경화성 담관염 환자나 CA 19-9와 같은 종양 표지자가 상승한 환자 등 특정 환자군에는 적용하지 않는다. 이러한 환자들은 추가적인 진단 검사를 고려해야 하며, 추적 관찰 간격은 개별적으로 결정해야 한다.
KQ 17. 6-9 mm 크기의 담낭용종은 추적 관찰이 필요한가? 추적 관찰은 어느 정도 간격이 적당한가?
S17-1. 담낭용종의 크기가 6-9 mm이고 우려되는 영상 소견이 있는 50세 미만 환자나 우려되는 영상 소견이 없는 50세 이상 환자는 첫 해에는 6개월 간격으로, 이후 4년 동안은 연 1회 추적 관찰을 권장한다
S17-2. 담낭용종의 크기가 6-9 mm이고 우려되는 영상 소견이 없는 50세 미만 환자는 5년 동안 연 1회 추적 관찰을 권장한다
S17-3. 크기가 6-9 mm인 담낭용종이 5년 동안 안정적으로 유지되면, 추적 관찰 중단을 고려할 수 있다
S17-4. 추적 관찰 중 유의한 성장이 관찰되면, 영상 소견과 다른 위험 요인을 바탕으로 관리 계획을 재평가해야 한다
우려되는 영상 소견: 인접 담낭벽비후, 무경성, 또는 유의한 성장
(권고 등급: 강함, 근거 수준: III)
이전 연구에 따르면 6-9 mm 크기의 담낭용종에서도 종종 종양성 용종이 확인되었다[8, 24, 64, 66, 100, 117]. 따라서 6-9 mm 크기 범위의 담낭용종도 감시 검사를 시행하기를 권장하며, 그 간격은 영상 소견과 환자의 연령에 따라 조정한다. 다른 지침들에서도 6-9 mm(또는 7-9 mm) 크기의 담낭용종에 추적 관찰을 권고하고 있다[5, 12-14, 60].
감시 간격은 기본적으로 연 1회이지만, 우려되는 영상 소견이 있는 환자나 50세 이상의 환자는 다르게 설정된다. 담낭용종에 우려되는 영상 소견이 있는 50세 미만의 환자나 우려되는 영상 소견이 없더라도 50세 이상인 환자는 첫 해에는 6개월마다, 그 후에는 연 1회 추적 관찰을 권장한다. KQ 12에서 설명한 대로 즉각적인 담낭절제술을 고려하지 않는다면, 담낭용종의 크기가 6-9 mm이며 우려되는 영상 소견이 있는 50세 이상 환자에게도 동일한 감시 전략을 적용한다. 이 감시검사 간격은3-6개월 또는 6-12개월 간격으로 담낭용종을 추적 관찰했을 때 중간암(interval cancer) 발생이 없었고, 추적 관찰 중 대부분의 담낭용종이 안정적이었음을 보고한 연구들을 기반으로 결정되었다[6, 70, 95]. 첫 해에는 6개월마다 추적 관찰하여 악성 담낭용종의 가능성을 배제한 후, 이후에는 연 1회 추적 관찰을 하면 충분할 것이다. 이 권고 사항은 악성 위험도에 따라 추적 관찰 간격을 달리하는 여러 지침과 일치한다(표 4) [12-14, 60].
담낭용종이 안정적이라면 5년 후에는 추적 관찰 중단을 고려할 것을 권장하는데, 이는 장기 추적 관찰을 주장하는 대한간담췌외과학회의 지침과는 다르다[5]. 이 권고 사항은 대부분의 담낭암이 감시 첫 해에 발견되었으며, 크기가 6-9 mm인 담낭용종은 담낭암 발생률이 낮다는 최근의 코호트 연구 결과(조정되지 않은 담낭암 발생률: 8.7/100000 py)를 바탕으로 한다[7]. 선종에서 암종으로 진행되는 데 걸리는 시간은 불분명하지만, 크기가 6-9 mm인 담낭용종이 5년 이상 안정적이라면 지속적인 감시의 진단 수율이 낮을 것으로 예상되므로 이 경우에는 추적 관찰 중단을 고려하는 것이 합리적이다. 유의한 성장을 비롯한 우려되는 영상 소견의 발생과 같은 초음파 소견의 변화를 보이는 환자는 초음파 소견과 임상적 위험 요인을 바탕으로 관리 계획을 재평가하는 것이 필요하다.
서두에 언급했듯이, 이 권고문은 원발성 경화성 담관염 환자나 CA 19-9등의 종양표지자가 상승한 환자에게는 권장되지 않는다. 이러한 환자들은 진단적 검사를 추가적으로 수행해야 하며, 추적 관찰 간격은 개별적으로 결정해야 한다.
KQ 18. 담낭벽비후의 정의는 무엇인가?
S18. 담낭벽비후는 다음의 두 가지로 정의한다. 경계성 담낭벽 비후(벽 두께 3-4 mm)와 명확한 담낭벽비후(벽 두께 5 mm 이상 또는 국소적으로 보이는 벽 두께 3 mm 초과)
(권고 등급: 강함, 근거 수준: 해당 없음)
담낭벽비후를 정의하는 합의된 기준값은 없다. 한 연구에서는 담낭 병변이 없는 환자의 담낭벽비후 범위를 2.6 ± 1.6 mm로 보고하였다[118]. 다양한 연구에서 담낭벽비후의 기준값은 주로 3-4 mm 사이이며, 일부는 5 mm를 기준값(cutoff)으로 사용했다[79, 119]. 유럽 다학회 진료지침은 4 mm 이상을 국소 담낭벽비후의 기준으로 보는 반면[13], 세계초음파의학회, 캐나다 영상의학회, 담낭 보고 및 데이터 시스템(gallbladder reporting and data system, GB-RADS)은 담낭벽비후를 정의하는 기준값으로 3 mm 초과를 사용한다[14, 60, 120].
따라서 담낭벽비후를 기술하는 데는 경계성(equivocal) 담낭벽 비후와 명확한(definite) 담낭벽 비후라는 두 가지 범주를 사용할 필요가 있다(그림 9). 전자는 병리적인 담낭벽비후와 관련될 가능성이 낮고 후자는 병리적인 담낭벽비후라는 근거일 수 있지만, 이 매개변수를 담낭암 위험의 지표로 사용하는 것은 권장하지 않는다. 이 범주 구분은 생리학적 변화(physiologic change)를 포함한 양성 담낭벽 비후인지 악성 담낭벽비후인지를 정확히 구별하거나 관찰된 담낭벽비후가 담낭암일 확률을 나타내기 위한 것이 아니다. 그보다는 실제 담낭벽 두께 외에도 담낭벽비후의 정도에 대한 정보를 직관적으로 제공하고, 영상의학과 의사 사이에서 발생하는 정성적 기술의 차이를 최소화하는 것을 목표로 한다. 정성적 범주화를 보완하기 위해 영상의학과 의사들은 선택적으로 담낭벽의 두께를 반올림하여 밀리미터 단위로 보고할 수 있으며, 이는 담낭용종 크기 측정에 대한 권고 사항과 일치한다.
KQ 19. 초음파에서 발견된 담낭벽비후에 대해 고주파 탐촉자를 이용한 초음파 검사를 권장하는가?
담낭벽비후 환자에게 고주파 탐촉자를 이용한 초음파 검사를 시행했을 때의 이득을 일반 초음파 검사와 비교하여 보고한 문헌은 거의 없다[87, 88, 121]. 고주파 탐촉자를 이용한 초음파 검사와 기존 초음파 검사의 진단 성능을 직접적으로 비교한 연구도 부족하다. 그러나 고주파 탐촉자를 이용한 초음파 검사는 공간 해상도가 더 높아, 벽내 낭종(intramural cyst)이나 담낭벽의 연속성(wall integrity) 등 양성을 시사하는 영상 소견을 일반 초음파보다 잘 보여주었다[85, 87]. 또한 여러 연구에서 고주파 탐촉자를 이용한 초음파 검사의 성능이 담낭암의 T-병기 결정에서는 내시경 초음파와 비슷하고, 선근종증과 담낭암의 감별에서는 MRI와 비교할 만한 진단능을 보였다고 보고하였다[86, 87]. 따라서 고주파 탐촉자를 이용한 초음파 검사가 제공하는 높은 공간 해상도의 이론적 이점을 담낭벽비후에도 적용할 수 있을 것이다(그림 10). 앞서 언급했듯이, ‘고주파 탐촉자를 이용한 초음파 검사’라는 용어는 특정 제조업체의 특정 탐촉자 유형이나 장비를 가리키는 것이 아니다. 고주파 탐촉자를 이용한 초음파 검사의 목표는 현재 사용하고 있는 장비에서 가능한 한 최고 수준의 공간 해상도를 달성하는 것이다. 이를 위해 스캔 파라미터를 최적화하고 해당 초음파 장비에서 사용할 수 있는 기술을 활용하여야 하며, 이 접근 방식은 대부분의 초음파 시스템에 적용할 수 있다.
KQ 20. CT나 MRI에서 우연히 발견된 담낭벽비후에 대해 초음파 검사가 권장되는가? 그 반대의 경우는 어떠한가?
S20-1. CT나 MRI 소견이 진단을 내리기에 불충분하다면 초음파 검사를 고려할 수 있다
S20-2. 초음파 소견이 진단적이지 않거나, 음창이 제한적이거나, 초음파상 악성이 의심되면 CT나 MRI를 고려할 수 있다
(권고 등급: 약함, 근거 수준: IV)
CT나 MRI를 이용한 담낭벽비후의 감별 진단을 초음파와 직접 비교한 문헌은 제한적이다. 여러 연구에서 담낭벽비후나 담낭 병변을 진단하는 초음파의 성능을 평가하였으며[91, 122-126], 다른 연구들은 담낭벽비후나 담낭 병변을 진단하는 CT의 성능에 초점을 맞추었다[124, 127-130]. 이러한 연구들은 대체로 규모가 작고 편향을 초래할 수 있는 환자-대조군(황색육아종성 담낭염 대 담낭암, 선근종증 대 담낭암, 담낭염 대 기타)연구이다. 각 영상 기법의 진단 성능을 직접 비교하기는 어렵지만, 담낭벽비후나 담낭 병변의 감별 진단을 다룬 초음파 연구들은 악성 병변의 진단에 27.3%-87.5%의 민감도와 27.3%-89.8%의 특이도를 보고하였다 [91, 122, 123, 124, 126]. CT 연구들은 72.2%-90.5%의 민감도와 64.3%-97.4%의 특이도를 보고했다[124, 127, 129, 130]. 연구들은 담낭벽비후의 조영증강 패턴이 담낭암의 위험과 관련이 있으며, 특히 조영증강이 불균일한 단일층(a single layer with heterogeneous enhancement)과 내층 조영증강이 강한 이중층(a two-layer enhancement pattern with strong inner layer enhancement) 패턴이 담낭암과 연관된다고 보고하였는 데[130, 131], 문헌마다 다소 차이가 있다[132]. 담낭 내 유두상 종양 환자에게는 CT가 초음파보다 더 나은 성능을 보였다[81]. MRI가 초음파나 CT보다 더 나은 성능을 보였다고 보고한 최근 연구도 있지만[127, 133], MRI를 초음파나 CT보다 우선적으로 권장하려면 더 많은 증거가 필요하다. 한 검사를 다른 검사보다 선호할 결정적인 증거가 부족한 상황에서, 초기 결과가 진단을 내리기에 불충분하다면 대체 검사를 고려하는 것이 담낭벽비후를 감별하는 데 도움이 될 수 있다. 또한 음창이 제한적인 환자에게는 CT나 MRI가 유용할 수 있으며, 악성이 강하게 의심되는 경우에도 이러한 방법으로 담낭벽비후의 범위를 결정할 수 있다. 따라서 초음파 소견이 진단을 내리기에 불충분하다면 CT나 MRI를, CT나 MRI 소견이 감별 진단을 내리기에 충분하지 않다면 초음파 검사를 추가적으로 고려할 것을 권장한다.
KQ 21. 초음파에서 발견된 담낭벽비후의 감별을 위해 조영증강 초음파의 사용을 권장하는가?
S21-1. 초음파 소견이 결정적이지 않거나 평가가 제한적이라면 조영증강 초음파를 고려할 수 있다
S21-2. 초음파에서 담낭벽비후가 명확한 악성이나 명확한 양성으로 확인되었다면 조영증강 초음파를 권장하지 않는다
S21-3. CT나 MRI를 이용할 수 없거나 CT나 MRI가 금기인 경우에만 조영증강 초음파를 우선적으로 고려할 수 있다
(권고 등급: 약함, 근거 수준: III)
조영증강 초음파와 일반 초음파로 각각 시행한 담낭벽비후 감별 진단을 직접 비교한 문헌은 많지 않지만, 여러 연구에서 담낭벽비후나 담낭 병변 평가에 대한 조영증강 초음파의 효과를 보고한 바 있다[38, 122-124, 132, 134-140]. 악성을 시사하는 영상 소견으로는 불연속적인 담낭벽(내층 또는 외층), 간과의 침윤성 경계, 병변 내 혈관성, 불균일한 조영증강 패턴, 빠른 씻김 등이 있었다. 한 메타 분석에서는 조영증강 초음파가 81% (95% CI: 77%-84%)의 통합 민감도 (pooled sensitivity) 와 87% (95% CI: 85%-89%)의 통합 특이도 (pooled specificity) 로 담낭암과 양성 담낭 병변을 구별할 수 있다고 보고하였다 [139]. 그러나 이러한 연구들은 대부분 표본 크기가 작고 후향적이거나 환자-대조군 설계를 사용하여 편향될 위험이 있다. 동일한 환자의 조영증강 초음파와 일반 초음파를 비교한 연구들은 특히 선형 탐촉자를 사용한 고해상도 조영증강 초음파가 일반 초음파보다 우수한 진단능을 보였다고 하였다[122, 123]. 따라서 개선된 결과가 조영제 때문인지, 아니면 초음파에서 고주파 선형 탐촉자를 사용했기 때문인지는 불확실하다.
이 권고문에서 우리는 조영증강 초음파를 CT나 MRI보다 우선시하지 않는다. 조영증강 초음파와 CT 또는 MRI를 비교한 데이터는 제한적이다[124]. 이론적으로 조영증강 초음파는 실시간으로 담낭벽의 조영증강 패턴과 층을 식별한다는 장점이 있을 수 있지만, 이를 뒷받침하는 데이터는 부족하다. 따라서 CT나 MRI를 이용할 수 없는 환경이거나 CT나 MRI가 금기인 경우에만 조영증강 초음파를 첫 번째 선택지로 고려한다. 또한 초음파에서 명확히 양성이나 악성으로 확인된 담낭벽비후에는 조영증강 초음파를 권장하지 않는다. 이는 초음파에서 양성임이 명확하게 확인된 담낭벽비후에는 조영증강 초음파의 부가가치가 미미하고, 담낭암 병기 결정에 있어 조영증강 초음파의 부가가치가 아직 확립되지 않았기 때문이다.
KQ 22. 담낭벽비후의 악성 위험도가 불확실하다면 가장 적절한 추적 관찰 간격과 방법은 무엇인가?
S 22-1. 악성 위험도가 불확실한 담낭벽비후는 3-6개월 후 초음파를 이용한 추적 관찰을 권장한다
S 22-2. 개별적인 악성 위험도를 감안해야 하는 경우 혹은 음창이 제한적인 환자의 경우는 CT, MRI, 내시경 초음파를 대안으로 고려할 수 있다
(권고 등급: 약함, 근거 수준: IV)
악성 위험도가 불명확한 담낭벽비후의 추적 관찰 간격에 대해서는 아직 논의가 부족한 편이다. 담낭벽비후는 담낭염과 같은 급성 염증이나 만성 염증 상태에서 발생할 수 있으며, 간경변과 같은 전신 상태에 따르는 반응성 변화의 결과로 발생할 수도 있다. 또한 불완전한 담낭 확장으로 인한 가성 비후(pseudothickening), 선근종증과 같은 양성 병변, 담낭암에서도 발생할 수 있다[141-143]. 비급성 상황(non-acute setting)에서는 담낭암의 초기 단계를 만성 담낭염, 선근종증, 종양성 상태를 모방하는 생리적 변화 등의 양성 상태와 구별하는 것이 중요하다. 비급성 상황에서 우연히 발견된 담낭벽비후 의 담낭암 유병률은 확인되지 않았으며, 기존의 연구들은 일반적으로 설계에 병리학적 진단을 요구하여 담낭암의 빈도를 과대평가하는 경향이 있다[144]. 그러나 담낭암은 상대적으로 드문 질병인 반면, 담낭벽비후는 담낭 병리뿐만 아니라 다른 의학적 문제로 인해 영상 검사에서 자주 관찰되는 만큼, 실제로는 담낭벽비후가 우연히 발견된 환자의 담낭암 유병률은 전반적으로 낮을 것이다. 실제로 최근 연구에서는 국소적 기저부 담낭벽비후 환자의 담낭암 발생률을 3.4%(4/116)로 보고했고[145], 또 다른 연구에서는 담낭벽비후가 있는 전향적 코호트의 담낭암 유병률을 3.8%(35/928)로 보고했다[119]. 따라서 담낭벽비후가 우연히 발견되면 즉각적으로 개입하기 보다는 단기적으로 추적 관찰할 것을 권장한다. 일반적인 종양 배가 시간(tumor doubling time)을 고려할 때, 3-6개월의 간격으로 추적 관찰하면 악성과 양성을 구별하기에 충분할 것으로 보인다.
담낭 보고 및 데이터 시스템의 최근 성명서에서는 불명확한 위험도의 담낭벽비후(GB-RADS 3)에 대해 다학제 팀의 논의를 거쳐 조영증강 CT나 MRI를 시행할 것을 권장하였다[120]. 그러나 초음파의 접근성이나 초음파에 잘 나타나는 양성 담낭벽비후의 특징(예: 벽내 낭종 및 고에코성 물질), 악성 의심 특징(예: 불규칙한 담낭벽비후, 담낭벽의 불연속성, 층 소실)을 고려하여 주요 추적 관찰 영상 기법으로 초음파를 권장한다[14]. 또한 비급성 상황에서 담낭암의 발생률이 낮다는 사실은 주요 추적 관찰 방법으로서 초음파의 적절성을 뒷받침한다. 음창이 불량하여 초음파가 제한적이거나 임상적으로 악성 의심이 높다면 CT나 MRI, 내시경 초음파를 대안으로 고려할 수 있다. CT와 MRI는 환자 순응도가 더 좋고 비침습적이므로 내시경 초음파보다 선호되며, 내시경 초음파는 CT나 MRI를 사용할 수 없는 환자에게 먼저 고려할 수 있다.
KQ 23. 선근종증에 추적 관찰이 권장되는가?
S23-1. 영상 소견이 전형적인 선근종증은 추적 관찰이 필요하지 않다
S23-2. 담낭암과 선근종증을 명확히 구별할 수 없다면, 초음파나 CT, MRI를 이용한 추적 관찰을 권장한다
(권고 등급: 강함, 근거 수준: IV)
선근종증은 점막 상피의 증식과 비대해진 근육층으로 점막이 돌출되어 로키탄스키-아쇼프 동(Rokitansky-Aschoff sinus)을 형성하는 것으로 정의된다. 다만 최근 연구들은 선근종증에 근육 과형성이 없다고 보고하였다[146, 147]. 초음파에서 선근종증은 담낭벽 내에 고에코 초점(intramural hyperechoic foci)과 혜성꼬리 허상을 동반하거나, 이를 동반하지 않고 벽내 낭종이 있는 대칭적인 담낭벽비후로 나타난다[88]. 도플러 초음파에서는 반짝임 허상이 관찰된다[148].
전통적으로 담낭 선근종증은 양성으로 간주되지만 선근종증은 만성 염증이라는 담낭암의 배경을 공유하므로 담낭암 발생과 연관될 수도 있다. 몇몇 연구에서는 담낭 선근종증 환자에게서 담낭암을 보고하였지만[149, 150], 선근종증이 담낭암의 원인이 될 수 있다는 확실한 증거는 없으며[151], 선근종증은 일반적으로 비종양성 상태로 간주된다[147]. 따라서 영상 특징이 전형적인 선근종증은 추적 관찰을 권장하지 않는다. 최근 한 연구에서는 담낭절제술 코호트의 선근종증 사례 중 9.9%에서 종양성 변화를 보고하여, 본 권고 사항에 대해 우려가 제기될 수 있다[147]. 그러나 이 연구는 선근종증 환자에게 감시 검사를 권장할 만한 충분한 근거를 제공하지 않으며, 영상 기반 감시의 잠재적 이점과 실현 가능성은 여전히 불확실하다. 따라서 영상 특징이 전형적인 선근종증에는 일상적인 추적 관찰이 권장되지 않는다는 입장을 유지한다. 이 지침은 향후 연구에서 선근종증과 담낭암의 관계가 더 명확해짐에 따라 개정될 수 있다.
선근종증에 대한 감시검사가 불필요하다는 사실과는 별개로, 이전 연구들을 바탕으로[55, 147] 초음파 및 판독 시에 영상에서 전형적인 선근종증 특징이 관찰되더라도 담낭암이 동반되었을 가능성을 조기에 배제하지 않도록 주의를 기울여야 한다(그림 11). 더욱이 수술 전에 초기 담낭암과 선근종증을 구별하는 것은 상당히 어렵다[87, 88, 152]. 한 연구에서는 선근종증이 있는 환자가 선근종증이 없는 환자보다 진행된 단계의 담낭암을 보이는 경향이 있다고 보고하며, 감별 진단의 어려움을 강조했다[153]. 혜성꼬리 허상과 벽내 낭종의 존재가 선근종증을 강력히 시사하기는 하지만[59], 선근종증 진단에 대한 초음파의 민감도는 43%-80%로 보고되었다는 점도 이를 뒷받침한다[154]. 비록 보고가 드물고 동반된 교란 요인을 고려하지 않았지만, 영상의학과 의사들은 선근종증 환자를 평가할 때 벽 비후형 담낭암과 감별하는 것은 물론, 선근종증에 동반된 담낭암을 놓치지 않도록 주의해야 한다. 그러므로 담낭암과 선근종증을 명확히 구별할 수 없다면 단기 추적 관찰이 권장된다. 추적 관찰의 주요 영상 방법으로는 초음파가 권장되지만, 악성 의심 정도와 장비의 가용성에 따라서 CT와 MRI도 로키탄스키-아쇼프 동을 감지하는 데 사용될 수 있다[55, 155].
KQ 24. 음창이 제한적인 환자는 어떤 검사를 고려해야 하는가?
S24-1. 초음파에서 악성위험도가 불명확한 담낭 병변이 발견된 환자는 CT나 MRI, 내시경 초음파를 이용한 감별 진단을 고려해야 하며, 검사 방법은 개별적인 악성 위험도와 담낭 병변의 잠재적 가시성을 근거로 선택해야 한다
S24-2. 담낭 병변의 감시검사에 CT와 MRI를 우선적으로 고려할 수 있다
(권고 등급: 약함, 근거 수준: IV)
음창이 제한적인 환자에게 초음파 검사를 실시한 후 가장 적절한 추가 검사가 무엇인지에 대한 합의는 없다. 선택지로는 내시경 초음파, CT, MRI 가 있다. 내시경 초음파와 MRI는 담낭 병변의 가시성에 대한 우려가 상대적으로 적어, 초음파의 대안으로 간주된다. 또 다른 대안인 CT는 가시성에 대한 우려가 적은 담낭 병변에서 시행하는 것이 적합하다. CT로 촬영한 악성 담낭벽비후의 조영증강 패턴이 문헌에 잘 기술되어 있는 것도 장점이다[130]. 최근의 메타분석에 따르면 종양성 용종과 비종양성 용종을 구별하거나 양성 용종과 종양성 용종, 악성 용종을 구별하는 데 내시경 초음파가 기존 초음파보다 우수하다고 판단할 만한 충분한 증거가 없다고 보고되었다[156]. 따라서 이 권고 사항은 내시경 초음파의 진단 성능보다는 담낭 병변의 가시성 문제 해결 성능을 주로 고려하였다.
감시검사 중인 환자에게 담낭암이 발생할 위험도는 추적 관찰 방법을 결정하는 데 중요한 요소이다. 담낭 병변의 악성 위험도와 환자의 인구학적 특성을 기반으로 한 맞춤형 접근이 필수적이다. 초기 평가에서 고려되는 CT, MRI, 내시경 초음파 중에서는 덜 침습적이고 환자 순응도는 더 좋을 것으로 예상되는 CT나 MRI 를 먼저 고려하기를 권장한다. 비록 연구마다 담낭용종의 가시성은 다양하게 보고되지만[27, 84], 적절한 시퀀스를 사용한 MRI 는 방사선 노출이 없고 담낭용종의 가시성에 대한 우려가 적으므로 종종 CT보다 우선시된다. 악성 위험도와 담낭 병변의 크기에 따라 일회적인 추적 관찰에는 내시경 초음파를 고려할 수 있다. 그러나 침습성, 환자의 불편함, 높은 비용 등의 우려가 있어 장기적인 정기 감시검사에는 내시경 초음파를 권장하지 않는다.
결 론
담낭용종과 담낭벽비후는 진료 시 흔하게 접할 수 있는 소견으로, 주로 영상 검사를 이용하여 병변을 평가하고 추적 관찰을 시행한다. 이 권고안은 영상 소견의 해석, 판독문 작성, 추가 영상 검사(초음파, CT 또는 MRI, 조영증강 초음파)의 시행, 악성도 위험에 따른 추적 관찰 일정과 담낭절제술을 포함한 관리 등을 포괄적으로 다룬다. 고품질 연구가 부족하여 대부분의 권고안이 증거 수준이 낮음에도 불구하고, 이 권고 사항에서는 현재 시점에서 최신의 증거를 바탕으로 실질적인 지침을 제시하고자 했다. 합의가 낮았던 핵심 질문들에 대해서는 추가 연구의 필요성을 인지하고 있다. 새로운 증거가 나타나 이 권고안을 변경할 필요가 생기면 지침을 개정할 것이다.
지침 이용 시 주의 사항(Disclaimer)
우연히 발견된 담낭용종과 담낭벽비후에 대한 2025 대한복부영상의학회 권고안은 담낭용종과 담낭벽비후의 진단 및 추적 관찰에 관한 최신 지견을 바탕으로 그 진료를 돕고자 개발되었다. 이 권고안은 표준 치료 지침으로 해석되어서는 안 되며, 본 권고안이 적절한 치료 방법을 모두 망라하거나 다른 합리적인 치료법을 배제하는 것도 아니다. 실제 임상에서는 다양한 상황에 따라 2025 대한복부영상의학회 권고안과 다른 진료가 이루어질 수 있으며, 본 지침은 그러한 진료를 제한하지 않는다. 이 지침에는 법적 지위나 구속력이 없으며, 실제 진료 현장에서 환자를 진료한 결과에 따르는 책임은 진료를 시행한 사용자 본인에게 있다.
이 지침은 작성 당시의 최선의 데이터를 반영한다. 의학 지식은 지속적으로 발전하므로 향후 연구에 따라 이 권고 사항이 수정될 수 있다. 의료진이 임상 결정을 내릴 때는 항상 본 지침 외에도 최신 증거를 고려해야 한다.
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